【2.11.1】特殊人群--小儿用药

特殊人群的用药指导 小儿、老年人、孕产妇、哺乳期妇女以及肝肾功能不全者等特殊群体，由于在生理、生化功能以及代谢方面表现出一定的特殊性，药物在体内的吸收、分布、 代谢和排泄均与一般人群有差异，若按常规方案给药，常难以达到理想疗效甚至 出现毒性反应;驾驶人员用药和运动员用药也有许多特殊的要求。药学技术人员 熟悉和掌握这方面的知识，可在药学服务中采取相应措施，发挥药物最佳疗效， 减少和避免不良反应的发生，促进患者早日康复。

小儿的合理用药

小儿按年龄分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期(幼童期)、 学龄期、青春期共七个年龄阶段。现代医学将 18 岁以内的人群均作为儿科诊疗 人群，小儿用药时，要重视其特有的各种生理、生化特征，特别是早产儿及新生 儿、婴儿、幼儿等低龄小儿用药有一定的独特规律，用药中必须更加重视其安全 性和合理性，避免小儿用药“成人化”现象。

• 新生儿期 出生后28天内
• 婴幼儿期 1个月~3岁
• 儿童期 3~12岁

小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点。

一、小儿生理特点及对药动学、药效学的影响

1.1 药动学方面

小儿消化和吸收能力相对较弱，容易发生呕吐和腹泻，干扰消化道给药。组 织脂肪含量偏低，可影响脂溶性药物的分布。血浆蛋白总量不足，同一药物的血 浆蛋白结合率会低于成年人，尤其某些血浆蛋白结合率高的药物，如阿司匹林、 磺胺类药物。小儿肝脏发育未完善，肝药酶活性不足，而肝血流量相对高，肝药 酶易受诱导而活性增加，但葡萄糖醛酸结合酶活性较低，药物的结合解毒能力差， 易蓄积中毒。肾功能发育不全，药物消除能力较差，尿液 pH 值较低，多数弱酸 性药重吸收较多，排泄少而慢，半衰期明显延长。

1.2 药效学方面

小儿处于生长旺盛期，内分泌系统与营养代谢易发生失调，调节水和电解质 代谢能力较差，易出现水盐代谢紊乱，发生脱水等，如患儿应用阿司匹林类解热 镇痛药时，剂量不易控制，一旦过量，会因出汗过多而造成虚脱。钙盐代谢旺盛， 易受干扰钙盐代谢药物的影响，要特别注意小儿对激素类药物非常敏感，尤其是 长期使用，会影响小儿的生长发育以及智力成长。小儿神经系统发育不健全，血 脑屏障通透性高，对中枢系统药物敏感，相对成人而言更容易发生惊厥或呼吸抑制等严重不良反应。

1.3 新生儿的药动学特点

1.3.1 新生儿用药特点

生理特点:不成熟

因此为了使新生儿安全有效的用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。

药物的吸收

(1)局部用药

新生儿体表面积相对成人较大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸 收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时，局部用药过多可致中毒。可

引起中毒的药物: 硼酸 水杨酸 萘甲唑啉

(2)口服用药

新生儿胃粘膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐 酸的口服青霉素吸收较完全;

胃排空时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸 收较完全。

(3)注射给药

皮下或肌内注射可因周围血液循环不足而影响吸收分布，一般不用 于新生儿。静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量 、输注速度等。

• 大多数静脉用药可由护士给药;
• 戊巴比妥、地西泮等作用剧烈的药物在使用时有引起急性中毒的可能，应由医师配合;
• 普萘洛尔、维拉帕米等少数药物较一般药物更易引起危险，故给药更应慎重。

新生儿静脉给药时应注意:

1. 按规定速度给药;
2. 有些药物渗出可引起组织坏死;
3. 反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应 变换注射部位;
4. 避免用高浓度溶液。

药物的分布

血浆蛋白结合 :

游离性（活性形式） 《–》 结合型（失活-转运形式）

影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。

• 新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，易发生药物 中毒(苯巴比妥)
• 某些药物如磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、安纳 咖、毛花苷丙可与血胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素增加。新 生儿血脑屏障尚未形成完全，胆红素易进入脑细胞内，使脑组织黄染， 导致核黄疸，甚至引起死亡。
• 新生儿的组织中脂肪含量低，脂溶性药物不易与之充分结合，使新生儿 对脂溶性药物容易发生中毒

药物的代谢

新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，药物代谢缓慢，血浆半衰期延长，如:

• 新生儿应用氯霉素后引起灰婴综合症
• 新生霉素引起高胆红素血症
• 磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿 出现溶血
• 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低，致使血 浆药物浓度高，半衰期也延长，影响药物排泄。
• 新生儿肾功能的成熟过程需要8~12个月才能达到成人水平 。
• 一般新生儿用药量宜少，用药间隔时间应适当延长。

新生儿禁用的药物

• 氯霉素
• 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶，导致血中游离的氯霉素增多，出现灰婴综合症。
• 磺胺类、呋喃类
• 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶，新生儿出现溶血。磺胺类还可导致新生儿核黄疸。
• 氨基糖苷类:损伤听神经。
• 早产儿尤其禁用:酚酞(腹泻、消化道反应)

二 小儿用药的基本原则

2.1 明确诊断，全面分析，科学用药

小儿疾病有特殊规律，加之主诉多不清晰，合作性较差，容易干扰诊疗，切 忌凭经验用药。在选用药物时既要考虑疾病的需要，又要考虑药物对小儿机体的 不利因素、小儿的用药特点及剂量，权衡利弊，避免和减少不良反应。

2.2 优先选用小儿专用剂型

小儿用药的依从性较差，给药方法和途径具有一定特殊性，选用小儿剂型可 以保证给药剂量准确和患儿易于接受。 一般小儿专用剂型主要有三方面特点。

1.剂量小规格化

按照小儿剂量标准设计单位剂量，避免因分割成人剂型造 成的误差和对药物性状的破坏。

2.给药途径合理，给药方便

如消化道给药，将片剂改为糖浆剂，将普通片 剂改为咀嚼片均易于患儿接受。

3.合理增加矫味剂，剂型和包装采取小儿喜爱的形式 如具有卡通形象的异 形片、带草莓味的药物混悬液等。

2.3 密切观察用药反应，防治不良反应

小儿由于其生理和心理特点，与家长、医务人员的沟通往往不准确、不及时， 用药后的表现有一定特殊性，不良反应常隐匿性发生，一旦表现明显多较突然，有些甚至预后不良，造成终身残疾或死亡。

要熟悉小儿所用药物的主要特点，注意药物联用的相互影响，根据小儿年龄、 性别、营养状况及精神状态等，提前设计好观察疗效和防治不良反应的方案，排 除各种可能出现的干扰，以达到预期的治疗效果。对于影响生长发育或不良反应 出现较晚的药物，要对家长和小儿进行必要的健康教育。

2.4 积极开展小儿合理用药宣教活动

小儿用药存在的误区很多，因此，开展小儿合理用药宣教活动显得尤为重要。

1.滥用抗生素

小儿易患感染性疾病，尤其是上呼吸道感染，症状也比较明 显，在对症治疗的同时，应当合理使用抗生素。使用抗生素预防小儿感染是不可 取的，既会增加药物不良反应的发生，又容易导致耐药性。

2.迷信新药或者价格昂贵的药物

新药由于上市时间不长，长期用药可能引 发的毒副作用并不清楚，尤其是对生长发育的影响以及“三致”反应，需要一定时 间临床实践验证。因此，选用疗效确切、安全可靠、价廉易得的药物是小儿用药 基本策略。

3.轻信广告或他人的宣传，盲目跟风用药

小儿用药的个体差异性比成人明 显，在设计治疗方案时更要注意个体化。夸大宣传的药物对小儿的损害也更加严 重，同时要切忌把成人用药经验和方法用在小儿身上，这样容易导致不良反应， 甚至是不可挽回的严重后果。

4.滥用滋补药品或营养药品

由于机体生长发育受到自身内分泌系统的严 格调控，外源性的补充药品和营养品往往会干扰自身系统的正常状态，出现适得 其反的现象。如许多“增益补虚”的药物或食物，往往具有一定的“激素样”作用， 滥用会导致发育异常，如性早熟等;而脂溶性维生素滥用可导致中毒，如小儿补 充维生素 A 过量会抑制骨的发育，使软骨细胞造成不可逆的损害，骨生长提前 终止。 开展合理用药宣教就是要教育有关人员走出小儿用药的上述“误区”，科学合 理的使用药物，同时要注意让小儿加强锻炼，增强体质和抵抗力，给予小儿良好 的护理，使疾病彻底痊愈。

三、小儿慎用的药物

小儿常见疾病或症状主要有感染、高热、惊厥、癫痫、贫血和营养不良等，需要选用的药物较为多见，表 9-1 列出了部分具有代表性儿科常用药物的用途和 注意事项。

另外，新生儿用药要注意其特殊反应。新生儿血脑屏障尚未成熟，胆红素易 进入细胞内，在应用维生素 K、磺胺类、氯喹、伯氨喹、水杨酸类等药物时易发 生核黄疸、高铁血红蛋白症或溶血反应;新生儿对神经系统反应敏感，如阿片类 易引起呼吸抑制;氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关 节病变;抗组胺类、氨茶碱、阿托品易引起昏迷及惊厥;糖皮质激素易引起手足 抽搐;氨基糖苷类抗生素可造成听神经损害等。

案例分析

案例:小儿，女，3 岁 5 个月，感冒，流鼻涕 2 天，在家服用感冒药不见好 转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方

分析:上述处方不合理。没考虑到小儿关节软骨、关节等未发育完善，容易 受到氟喹诺酮类药物的影响。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄 动物负重关节软骨损害和关节病变，不宜用于 18 岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。因此，本案例氧氟沙星胶囊可改用抗生素如头孢菌素类药物。

四、小儿用药剂量的计算方法

小儿尤其是低龄小儿的各种生理功能和自身调节功能尚未充分发育，体重等 生理指标与成人有很大差别，如新生儿使用庆大霉素时，因其肾功能仅为成人的 20%，药物的血浆半衰期可长达 18 小时，为成人的 9 倍，这时应根据小儿年龄 和发育情况及所用药物的特点，考虑可能影响药物作用的因素，采用合适的计算 方法，拟定给药方案。目前小儿用药剂量常用以下方法计算:

1.按体重计算

这是最常用的计算方法，可算出每日或每次需用量: 每日(次)剂量=患儿体重(kg)×每日(次)每千克体重所需药量 患儿体重应以实际测得值为准，年长儿按体重计算所得剂量如已超过成人剂 量则以成人量为上限。

2.按体表面积计算

此法比按体重计算更准确，考虑了基础代谢、肾小球滤 过率等生理因素。

小儿体表面积计算公式为:

• 小于 30kg，小儿体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1
• 大于 30kg，小儿体表面积(m2)=(体重-30)(kg)×0.020+1.05
• 每日(次)剂量=患儿体表面积(m2)×每日(次)每平方米体表面积所需药量

按体表面积给药法，其理论意义大，但缺乏可操作性。 为方便使用，表 9-2列出了部分年龄的小儿与成人剂量的折算比例。

表 9-2 0-6 岁小儿用药剂量折算表

点滴积累

年龄	剂量
出生至 1 个月	成人剂量的 1/18~1/14
1~6 个月	成人剂量的 1/14~1/7
6 个月~1 岁	成人剂量的 1/7~1/5
1~2 岁	成人剂量的 1/5~1/4
2~4 岁	成人剂量的 1/4~1/3
4~6 岁	成人剂量的 1/3~2/5

1.小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大，小儿药动学和药效 学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同的年龄 组小儿之间也有一定差异。

2.小儿用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。

3.小儿用药应在明确诊断，全面分析的基础上科学用药，优先选用小儿专用 剂型，同时密切观察用药反应，防治不良反应。

参考资料

• 陈根林 盐城卫生职业技术学院 《常见病用药指南》课件