【2.10】高脂血症及用药

一、高脂血症概述

• 高脂血症是一种常见病，多发病。
• 我国发病率很高约有9000万人患病。
• 该病对身体的损害是隐匿、逐渐，进 行性和全身性的。
• 也被称为:高脂血症概述“无声的杀手“”多病之源”
• 除家族性高脂血症外，其他类型的高脂血症发展成冠心病、脑卒中需要一定的时间，所以人们很容易忽视高脂血症。

1.1 高脂血症定义

血液中的脂肪类物质，统称为血脂，包括胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、 磷脂和非游离脂肪酸等。它们在血液中与不同的蛋白质结合在一起，以“脂蛋白” 的形式存在。

高脂血症指血清总胆固醇(TC)升高、甘油三酯(TG)升高、低密度脂蛋 白(LDL)升高、高密度脂蛋白(HDL)降低，现代医学称之为血脂异常。

血脂、脂蛋白和载脂蛋白：

• “坏”胆固醇： 低密度脂蛋白胆固醇
• “好”胆固醇： 高密度脂蛋白胆固醇

高脂血症：

1.2 高脂血症的分型

世界卫生组织以脂蛋白为基础将高脂血症分成六型，见表 8-2。

1.3 检查与诊断

1. 建议20岁以上成人至少5年测量一次血脂，40岁以上男性 和绝经后女性每年进行血脂检查，缺血性心血管疾病患者及 高危人群(肥胖、长期吸烟、糖尿病、高血压患者及家族性 血脂异常人)没3-6个月测定一次。

2. 实验室检查需测定空腹状态下(禁食12-14h)血浆或血清 TC、TG、LDL和HDL-C。其中LDL-C的意义是LDL中TC的 量。一般在治疗前需要在医疗机构至少检查两次，两次复查 间隔不超过2-4周。

3.中国人

• 血清TC合理范围<5.18mmol/L ，诊断界限为≥6.22mmol/L
• LDL-C合理范围<3.37mmol/L ，诊断界限为≥4.14mmol/L
• HDL-C合理范围≥1.04mmol/L(不超过1.55mmol/L)
• TG合理范围<1.70mmol/L，诊断界限为2.26mmol/L

1.4 高脂血症的分类

1.4.1 原发性高脂血症

1.家族性脂蛋白异常血症是由于基 因缺陷所致。

如:家族性LPL缺乏症和家族性 ApoCII缺乏症可因为CM、VLDL讲解 障碍引起I型和V型脂蛋白异常。

2.大多数原发性患者原因不明，是多个基因与环境因素综 合作用的结果。

3.血脂异常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖 尿病同时发生，伴有高胰岛素血症。

1.4.2 继发性高脂血症

1.全身系统性疾病

糖尿病 肝病 甲状腺疾病 肾脏疾病 肥胖症

2.药物

1. 噻嗪类利尿药
2. β受体阻断药
3. 长期大剂量应用糖皮质激素

1.5 高脂血症的病因

高脂血症是环境因素、基因缺陷相互作用所致的代谢异常。

1. 饮食因素 长期摄入过多胆固醇、高饱和脂肪酸和过多热量或大量饮酒， 均易导致高脂血症。
2. 年龄和体重 高脂血症好发年龄为 50~55 岁，随着年龄的增加，胆汁酸 合成减少，肝内胆固醇含量增加，LDL 受体活性降低。女性绝经后体内雌激素减 少，LDL 受体的活性降低，胆固醇水平也高于同龄正常男性。随体重增加，高脂 血症易发生。
3. 遗传异常 某些遗传基因的异常，可导致LDL清除率降低、VLDL转变成 LDL 增加、LDL 颗粒富含胆固醇酯、载脂蛋白 B(LDL-Apo B)代谢缺陷等。
4. 继发因素 某些代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、 系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等)和药物(利尿剂、β 受 体拮抗药、糖皮质激素)也可引起高脂血症。

1.6 高脂血症的临床表现

高脂血症的临床表现主要包括:

1. 黄色瘤:常见异常的局限性皮肤隆起，由 于脂质在真皮内沉积所引起;
2. 冠心病、周围血管病:由于脂质在血管内皮沉积 引起动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理学基础。血清总 胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险，低密 度脂蛋白(LDL)升高是冠心病的主要原因;
3. 眼角膜弓(老年环)和眼底改变。

表型概况：

1. 轻度高脂血症 （通常没有、任何不舒、服的感觉）
2. 一般高脂血症（头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸）
3. 严重高脂血症 （头晕目眩、头痛、胸闷气短、口角歪斜、不能说话、肢体麻木；最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。）
4. 长期高脂血症 （血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生；严重的高胆固醇血症还会出现游走性多关节炎，严重的高甘油三脂血症可以引起急性胰腺炎。）

1.7 治疗药物

1. 羟甲基戊二酸辅酶A还原酶抑制剂(最重要)
2. 苯氧芳酸类(必要时使用)
3. 烟酸类(不推荐)
4. 胆酸螯合剂(不推荐)
5. 依折麦布(必要时添加 )
6. 普罗布考(家族性高胆固醇血症)
7. N-3脂肪酸(证据很弱)

二治疗药物选用

2.1 他汀类

他汀类是目前临床上应用最广泛的一类调脂药，自 1987 年洛伐他汀问世以 来，又有普伐他汀、辛伐他汀以及人工合成的氟伐他汀、阿托伐他汀等。主要作 用是通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶——羟甲基戊二酰辅酶 A (HMG-CoA)还原酶，使细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈机制使细胞 LDL 受体数目增多、活性增强，加速血浆低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白 (VLDL)的清除。洛伐他汀作用最强，普伐他汀作用最弱。主要用于高胆固醇 血症为主的高脂血症。

该类药物不良反应少，可见腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及头痛、肌肉痉 挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等，少数患者肝功能异常，2%~3%的患者服药后 出现横纹肌溶解症，可导致急性肾衰竭，危及生命。如患者用药后出现全身性肌 肉酸痛、僵硬、乏力时应警惕横纹肌溶解症的发生，检测肌酸磷酸激酶(CPK) 可帮助诊断。

代表药物：

• 洛伐他汀、辛伐他汀 ： 在肝脏转化
• 普伐他汀 ： 直接发挥作用、蛋白结合率低
• 氟伐他汀： 吸收不完全

他汀类的其他作用：

1. 抑制血管内皮的炎症反应
2. 稳定粥样斑块
3. 改善血管内皮的功能
4. 延缓动脉粥样硬化(AS)程度
5. 抗炎
6. 保护神经
7. 抗血栓

2.2 贝特类

目前应用药物有吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特等。

贝特类能增强脂蛋白脂 酶的活性，加速血中极低密度脂蛋白分解，并能抑制肝脏中极低密度脂蛋白的合 成和分泌。明显降低血甘油三酯，并不同程度升高高密度脂蛋白(HDL)。主要 用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

不良反应主要为 轻度腹胀等胃肠道反应，偶有皮疹、脱发、视物模糊，长期应用可能诱发类似I 型自身免疫性慢性肝炎，停药后可逐渐恢复。

贝特类(芳氧苯酸类)

2.3 烟酸类

烟酸类包括烟酸、阿西莫司等。

烟酸是 B 族维生素，大剂量给药有明显降脂 作用，能降低血甘油三酯、极低密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白的作用较慢较弱， 也能降低胆固醇，并使高密度脂蛋白轻度至中度升高。适用范围广，可用于除纯 合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。与 胆汁酸、树脂、他汀类有协同作用。

常见不良反应为面红、皮肤瘙痒，长期应用 可致皮肤干燥、色素沉着。偶见肝功能异常、血尿酸增多、糖耐量降低等。为减 少服药的不良反应，可从小剂量开始，0.1~0.5g，一日 3 次;以后酌情渐增至常用剂量。溃疡病、糖尿病及肝功能异常者禁用。阿西莫司是烟酸衍生物，作用类 似烟酸而不良反应较轻。

2.4 胆酸螯合剂

胆酸螯合剂(胆酸隔置剂)包括考来烯胺、考来替泊等。

为碱性阴离子交换 树脂，在肠道内能与胆酸不可逆结合,从而阻碍胆酸经肠肝循环的重吸收，促进胆 酸排出。同时促进肝内胆酸合成增加，使肝内游离胆固醇含量减少。能显著降低 血浆总胆固醇和 LDL，适用于高胆固醇血症为主的高脂血症。

不良反应有胃肠症 状，大剂量时可导致吸收不良综合征，偶可引起氨基转移酶升高。为减少副作用， 可从小剂量开始用药，1~3 个月内达最大耐受量。

2.5 其他药物

1. 普罗布考 是一种强力抗氧化剂。吸收后可掺入到 LDL 颗粒核心中，改 变 LDL 的结构，使 LDL 易被清除，还能增加肝细胞 LDL 受体活性、抑制胆固 醇在小肠吸收，能降低血胆固醇、低密度脂蛋白。主要用于高胆固醇血症尤其是 纯合子型家族性高胆固醇血症。不良反应以恶心、腹泻、消化不良等消化道反应 为主，偶有嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、高尿酸血症、血小板减少等。近期 有心肌损伤者、孕妇及小儿禁用。

2. 泛硫乙胺 是辅酶A(CoA)的组成成分，能促进血脂的正常代谢，并抑 制过氧化脂质的形成。能中等程度降低胆固醇、甘油三酯，并升高高密度脂蛋白。 主要用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。副作用少而 轻。

3. 多烯脂肪酸类 包括来自海洋生物的鱼油制剂如二十碳五烯酸、二十二碳 六烯酸和来自植物油的亚油酸、亚麻酸，有轻度降低 TG 和稍升高 HDL 的作用。 长期服用能预防动脉粥样硬化，还有抗血栓、扩张血管、改善微循环等作用。主 要用于高甘油三酯血症。

4. 弹性酶 由胰腺提取或由微生物发酵制得的一种易溶解的弹性蛋白。可阻 止胆固醇合成并促进胆固醇转化成胆酸。作用较弱，单用仅适于轻度高胆固醇血 症。几乎无不良反应。

三、高脂血症的用药注意事项和健康教育

3.1 血脂检查的九个注意事项

1. 三天内避免高脂饮食
2. 保持良好的饮食习惯
3. 抽血前一天别喝酒
4. 空腹10-12个小时
5. 早饭喝粥也不行
6. 休息5分钟后再抽血
7. 感冒好了再体检
8. 请心脏医生分析分析结果
9. 一次异常别紧张

3.2 治疗原则

1. 减少脂质摄入量，适量运动，戒烟限酒
2. 咨询专业医生，选择安全有效的调脂药物
3. 关注药物的安全性，定期监测肝酶、肌酶 (ALT、AST、CK)。

3.3 用药注意事项

• 严格遵照医嘱，不可随意换药
• 长期用药，不可中断
• 定期检查肝功能(尤其前3个月)
• 肝脏酶血>正常上线x3
• 他汀引起考虑是否停药
• 检查体格；检测血浆肌酸肌酸酶
• 消化道不适
• 晚饭后服药
• 合理饮食：
• 采用低脂肪低胆固醇、低钠、高维生素、适量蛋白质和能量饮食；
• 尽量不要食用高油脂食物(如蛋黄和动物内脏如肝、脑、腰 等含胆固醇相当高，应尽量少用或不用)

3.4 高脂血症患者的饮食治疗

• 少吃甜食 (甜食含糖量高，可在体内转化成脂肪，容易促进肥胖和动脉硬化
• 饮用降脂茶(尽量少喝咖啡、茶，并禁服含有咖啡因的药物)
• 吃降脂食物(少盐)

3.5 运动的选择

• 选择合适的运动项目(根据自身情况，选择合理的运动项 目)
• 掌握运动强度： 运动时心率为本人最高心率的60-70%，约相当于50 -60%的最大摄氧量。一般40岁心率控制在140次/分; 50岁130次/分;60岁以上120次/分以内为宜。
• 适当的运动频率 ： 中老年人，特别是老年人由于机体代谢水平降低， 疲劳后恢复的时间延长，因此运动频率可视情况增 减，一般每周3-4次为宜。
• 合适的运动时间： 每次运动时间控制在30-40分钟，下午运动最好， 并应坚持长年运动锻炼。

3.6 药物治疗原则

1.降脂达标

我国2007年制定颁布的《中国成人血脂异常防治指南》，血脂 异常治疗的首要目标是降低 LDL 水平。我国血脂异常防治目标水平见表 8-3。 表 8-3 血脂异常患者调脂治疗的 TC 和 LDL 及其目标值

2.饮食控制是基础

药物治疗的降脂效果有局限性，非药物性降脂治疗尤其 重要，包括饮食控制、血浆净化、外科手术和基因治疗等。其中饮食治疗是高脂 血症治疗的基础，血浆净化和外科手术治疗很少采用，基因治疗仅适用于极少数 严重高脂血症。

3.联合用药 常采用2~3种作用机制不同的药物联合应用。

3.7 高脂血症患者的脂肪控制

高脂血症治疗期间应严格控制脂肪的摄取量，患者每人每日油脂的摄入量不 应多于 25 克，并减少食用动物油(猪油、牛油等)及以动物油为原料制成的食 品。饮食烹调用油宜选用富含不饱和脂肪酸的植物油(玉米油、葵花籽油、橄榄 油等)。

3.8 用药注意事项

1.降脂药物的选择 一般认为合适的降脂药物应:1降脂(尤其降胆固醇) 效果确切，在应用常规剂量 4~6 周内能使胆固醇降低 20%(LDL 降低 25%)以 上,并能降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白;2不良反应少，不产生严重的毒性作 用;3能明显降低心血管病死率和致残率，不增加非心血管病死亡率;4具有良 好的成本效益比。药物选用参见表 8-4。

表 8-4 降脂药选用参考

分型 | 首选药 | 次选药

2.长期治疗，定期随诊 治疗后4~6周内，应复查血脂达标情况，根据血脂 改变调整用药。如血脂未能达标，应增加药物剂量或改用其他降脂药物或联合用 药。长期连续用药时，每 3~6 个月复查肝肾功能、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸 激酶等。

3.联合用药方案 对严重高胆固醇血症，联合应用他汀类+胆酸螯合剂、他 汀类+烟酸或他汀类+贝特类;对重度高甘油三酯血症，联合应用鱼油+贝特类。 若血脂已降至正常或目标值，继续按同样剂量用药，除非血脂降至很低，一般不 必减少药量。

4.生活方式改变 应指导患者做到:少摄入饱和脂肪酸(<总热量的 7%) 和胆固醇(<200mg/d)，多从饮食中摄入可溶性纤维(10~25g/d)，减轻体重， 增加体力活动。

参考资料

• 蒋立英 刘红霞 盐城卫生职业技术学院 《常见病用药指南》的课