【2.4】糖尿病用药
一、糖尿病概述
1.1 定义
- 在《黄帝内经》中有对口渴、多尿、视力下降、乏力等症状的描述，将其称为“消渴症”。
- 公元前1550年埃及莎草纸上有 关于多尿症状的记载
- 公元前400年，印度人曾描述“ 蜜糖味的尿”这一糖尿病的症状。
- 1815年法国化学家证实糖尿病 患者血液中有过量的葡萄糖。
糖尿病(diabetes mellitus)是一种因胰岛素分泌缺陷或作用缺陷而引起的， 以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。
1.2 糖尿病有什么危害
与非糖尿病人群相比：
- 死亡率 高2~3倍
- 心脑血管疾病 高2~3倍
- 失明 高10倍
- 下肢溃疡及截肢 高20倍
1.3 糖尿病的症状
什么是胰岛素?
是由胰腺胰岛β细胞受刺激而分泌的一 种蛋白质激素。
胰岛素有什么用?
促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用;促进脂肪酸合成和脂肪贮存，减少脂肪分解;促进蛋白质的合成。
糖尿病的典型症状为多尿、多饮、多食、体重减轻(三多一少)。
- 多尿:血糖无法被吸收，随尿液排出，使尿液渗透压升高，尿量增加。
- 多饮:多尿导致水分流失，体内脱水导致口渴。
- 多食:机体丢失大量葡萄糖，处于半饥饿状态，食欲亢进。
- 消瘦:葡萄糖利用不足，脂肪和蛋白质分解增加，体重减轻。
- 乏力:不能正常利用葡萄糖释放能量，水、电解质失调。
随着病情发展，脂肪、蛋白质代谢紊乱，有些患者常出现眼、肾、心、神经、 血管等组织器官慢性进行性病变
常见的慢性并发症有:
- 动脉硬化、冠心病等;
- 视网膜病变、糖尿病性肾病等微血管病变;
- 缺血性脑卒中、周围神经炎、自 主神经功能紊乱等神经系统病变;
- 糖尿病足(严重时足部缺血、溃疡坏死)及 白内障、青光眼等其他眼部并发症;
- 各种感染，如结核病、体癣、肾盂肾炎等。
急性并发症有:
糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高血糖高渗性昏迷等。 糖尿病病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、肥胖等因素有关。
酮症酸中毒: 由于脂肪代谢紊乱导致体内乙酰乙酸、 丙酮和β-羟丁酸(合称为酮体)大量生成堆积进而导致的一 种急性症状。
糖尿病血管病变:
- 微血管病变是糖尿病比较特异的病变，常见于视网膜 、肾、肌肉、皮肤等组织，表现为糖尿病眼病、糖尿病肾病 、浅表性局部紫绀等。
- 大血管病变主要为大中血管动脉粥样硬化，并非糖尿 病特有。但糖尿病病人比正常人更容易产生，且发展迅速， 从而导致冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。
1.4 糖尿病的类型
临床上将糖尿病分为1型即胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、2型即非胰岛素依赖型 糖尿病(NIDDM)、妊娠期糖尿病(GDM)和继发性糖尿病四型，前两种多见。
- 1 型糖尿病多发生于幼年或青少年时期，由于胰岛 B 细胞功能丧失、胰岛素绝对 缺乏所致。该型患者起病急，血糖波动较大，症状明显，易发生酮症酸中毒，依 赖胰岛素维持治疗。
- 2 型糖尿病多发生于成年人，由于胰岛 B 细胞功能减弱、胰 岛素相对缺乏，伴有一定程度的胰岛素抵抗引起。大多数患者体型肥胖，起病缓， 血糖波动较小，症状较轻，但在一定诱因下也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。 2 型糖尿病用饮食控制和口服降糖药有一定效果，不一定依赖胰岛素治疗，但最 终将使用胰岛素治疗。
1.5 糖尿病的诊断
糖尿病的诊断以血糖检查最为便捷准确 。空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或餐后2小时血糖 大于或等于11.1mmol/L即可确诊。诊断糖尿病 后还要进行分型:
注意其它原因引起的血糖升高，尿糖阳性或糖耐量降低:
二、糖尿病的治疗药物
2.1 胰岛素
胰岛素是1种由2条多肽链组成的酸性蛋 白质，具有促进血循环中葡萄糖进入肝细胞 、肌细胞、脂肪细胞及其他组织细胞合成糖 原使血糖降低，促进脂肪及蛋白质的合成的 作用。临床主要用于1型糖尿病病人，或经 口服降血糖药治疗无效的、重度、消瘦营养 不良 2型糖尿病病人，还可用于有严重合并 症的、合并妊娠、分娩、大手术的糖尿病病 人。
按照来源可分为:动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物
按作用时间分类:
- 超短效胰岛素:门冬胰岛素(诺和锐), 赖脯胰岛素(优泌乐)
- 短效胰岛素:普通胰岛素 诺和灵R 优泌林R
- 中效胰岛素:低精蛋白胰岛素
- 长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素
- 超长效胰岛素 : 甘精胰岛素 地特胰 岛素
不良反应:
- 最常出现的就是低血糖反应，多因注射胰岛素后没有及时进餐，或剂量过大所致。
- 低血糖早期表现为饥饿感、头晕、软弱、出汗、心慌等，严重时出现烦躁不安、抽搐、甚至昏迷，约 5% 的糖尿病患者死于血糖过低。
- 另一种常见的不良反应是变态反应，表现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克，多由胰岛素含有不纯物质引起。
2.2 口服降血糖药物
2.2.1.磺酰脲类
- 主要作用机制是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，并增加 机体对胰岛素的敏感性。
- 主要特点:适用于β细胞功能尚存、饮食控制失效的患 者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均 有降糖作用。
- 主要不良反应:低血糖反应、体重增加、继发性失效( 5%- 10%)、胃肠道 反应、磺胺过敏禁用。
第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等，适用于仅用饮食和 运动治疗控制血糖疗效不佳的 2 型糖尿病非肥胖患者，对 40 岁以下、病程不到 5 年、空腹血糖低于 10mmol/L 的患者疗效好，对胰岛功能完全丧失者效果不佳。 因易引起低血糖反应、体重增加、皮肤过敏、消化系统和心血管系统反应，现已 少用。对磺胺类过敏者禁用。第二代有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹 酮等。近年研制的格列美脲则以其用药剂量小、具有一定的改善胰岛素抵抗作用、 减少胰岛素用量而被称为第三代磺酰脲类药物。格列美脲效价最好，格列本脲作 用较强，格列吡嗪、格列喹酮作用温和，适用于餐后 2 小时血糖高者和老年人。
2.2.2.格列奈类
常用药物有瑞格列奈、那格列奈等。此类药物的主要作用也是 刺激胰岛 B 细胞分泌内源性胰岛素，起效较快，作用维持时间较短，主要用于控 制餐后血糖。
- 主要机制:促进胰岛β细胞分泌胰岛素 。
- 主要特点:对经饮食控制及运动疗法治疗后血糖仍高的;新诊断的非肥胖型2型糖尿病患者可作为首选药物;不良反应少，耐受性良好。
- 主要不良反应:胃肠道反应，头晕头痛等。
2.2.3.双胍类
- 主要机制:减少G来源，增加G去路。
- 主要特点:
- 与胰岛β细胞功能无关;
- 单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险
- 同时降餐后及空腹血糖;可减少心血管事件和死亡
- 不增加体重，改善血脂。
- 主要不良反应:胃肠道反应(二甲双胍20%)，乳酸性酸中毒( 苯乙双胍)
目前广泛应用的是二甲双胍。二甲双胍主要是抑制肝糖原的分解， 并增加外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的利用。双胍类单独使用不易 引起低血糖,临床上适用于偏胖的或者伴高脂血症的 2 型糖尿病患者，与胰岛素 合用可以减少其用量、减少血糖波动。双胍类因可引起胃肠系统的不适感而减少 食欲，降低体重。最严重不良反应为乳酸性酸中毒，不宜用于慢性充血性心衰的 糖尿病患者，服药期间不宜饮酒。
噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂( TZDs):
- 主要机制:提高外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖脂代谢
- 主要特点:
- 单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺酰脲类
- 与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效
- 适用于肥胖和超重的2型糖尿病患者
- 主要不良反应:水肿、贫血、肝功能损害等
2.2.4.α 葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)
- 主要机制:减少葡萄糖的来源(适用主食为糖类的患者)
- 主要特点:
- 与胰岛β细胞功能无关
- 降餐后血糖 ，不增加体重
- 不吸收，无全身副作用
- 主要不良反应:胃肠道反应(胃胀气、腹泻)
常用阿卡波糖、伏格列波糖。AGI 通过抑 制多种葡萄糖苷酶，延缓食物中淀粉、糊精、蔗糖等分解为可吸收的葡萄糖、果 糖这一过程，从而降低餐后高血糖。AGI 宜在进餐时与第一口食物同时嚼服，单 独使用不会引起低血糖。可作为 2 型糖尿病患者的一线用药。服药早期可能会出 现腹胀和轻度腹泻等反应，数周后可好转或消失。
2.2.5.胰岛素增敏剂
包括罗格列酮类、吡格列酮类。能增加骨骼肌、脂肪组织 对葡萄糖的摄取并提高组织细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，保护B细 胞功能。还能改善血脂、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化、保护肾脏等。起效时 间较慢，需数周甚至数月才能达到最大作用效果。主要用于治疗其他降糖药疗效 不佳的 2 型糖尿病患者，尤其存在明显胰岛素抵抗者。不宜用于 1 型糖尿病。因其明显的肝脏损害、加重慢性充血性心衰等而被限用。
GLP-1受体激动剂(胰高血糖素样 肽-1)
- 主要机制:通过激动GLP-1受体而发挥降糖的作用。
- 主要特点:
- 葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌 ;
- 延缓胃排空，中枢性食欲抑制减少进食;
- 有显著的减轻体重作用;无明显的低血糖风险;可单用也可联用;
- 给药方式:皮下注射
- 主要不良反应:胃肠道反应。
DPP-IV抑制剂(二肽基肽酶IV )
- 主要机制:通过抑制DPP-IV,减少GLP-1失活，增加GLP-1 在体内的水平。
- 主要特点:葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高 血糖素分泌; 不增加低血糖发生风险 ;不增加体重 。
三、胰岛素的使用
胰岛素能加速葡萄糖的利用和转变，促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用， 加速葡萄糖氧化分解，增加糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生，使血糖来 源减少，去路增加，从而降低血糖。同时，胰岛素还能促进脂肪合成、抑制脂肪 分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成;另外，胰岛素能促进蛋白质合成、抑制蛋 白质分解。
临床上适用于:
- 1 型糖尿病;
- 经饮食控制和口服降糖药治疗无效 的 2 型糖尿病;
- 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒;
- 糖尿病合 并严重感染、急性心肌梗死、脑血管意外以及手术、妊娠、分娩时。
胰岛素不良反应主要为低血糖反应，在过量用药、未按时进餐或运动过度时 易发生。少数人有过敏反应，可更换制剂。长期应用有耐受性，可更换不同来源 的制剂。制剂适宜冷藏不宜冷冻。
3.1 胰岛素的储存
保存时间:
- 开启:室温(<30°C)下保存,有效期为4周
- 未开启:2-8°C，可以保存2年
3.2 胰岛素的注射时间
| 胰岛素类别 | 注射时间 |
|---|---|
| 超短效胰岛素 | 餐前即刻注射 |
| 短效胰岛素 | 餐前15~30分钟 |
| 中效胰岛素 | 餐前30~60分钟 |
| 长效胰岛素 | 早餐前15~30分钟，qd |
| 超长效胰岛素 | 睡前30~60分钟，qd |
| 预混胰岛素 | 餐前30分钟 |
3.3 胰岛素注射方式
皮下注射的正确捏皮方法
注射器材
胰岛素笔注射流程
3.4 胰岛素注射部位
| 胰岛素类型 | 注射部位 |
|---|---|
| 短效人胰岛素 | 腹部 |
| 速效胰岛素 | 任一部位 |
| 中效人胰岛素或长效胰岛素 | 大腿或臀部 |
| 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物 | 早晨 腹部 ；傍晚 大腿或臀部 |
3.5 防止注射部位局部不良反应
- 确保正确注射
- 清洁皮肤的物品无污染
- 注射局部无感染
确保正确注射：
- 冷藏的胰岛素需在室温中放置 温度接近室温时注射
- 根据针头的长度选择恰当的注射角度
清洁皮肤的 物品无污染：
- 清洁用的酒精无污染
- 清洁后应待皮肤完全 干燥再进行注射
注射局部
- 无触痛、红肿、有脓或其他 渗出物等感染表现
- 有感染情况先进行抗感染治疗
3.6 胰岛素忘记注射如何补救
- 使用人胰岛素,不建议餐后 补救，避免发生低血糖
- 使用胰岛素类似物，可餐 后即刻注射,不影响疗效
3.7 目前市面上的胰岛素注射器
- 胰岛素丢弃式塑料空针 依注射剂量不同可选择 30 单位、50 单位、100 单 位。
- 胰岛素笔芯 是一种预先装好胰岛素的笔芯型注射器，只需转动按钮即可 注射，携带方便，适用于学习困难或视力不佳者。
- 胰岛素泵 通过微电子程控模拟生理性胰岛素分泌模式，向患者体内 24 小 时不间断地输入短效胰岛素，可以输入 0.1 单位(有些甚至可以精确到 0.05 单 位)，使用者可以在任何时间、场合，只需按几下按钮，胰岛素就自动地输入体 内，简单又不失体面，减少打针的繁杂和痛苦。
- 无针注射器 无针注射做为一项通用技术，适用于水剂微量(0.05~1.00ml) 皮下注射。以压缩空气为动力，使药剂加速到每秒 200~300m 的速度，形成极 微小的液体流，迅速穿透皮肤表层，在软组织中扩散。国内多用于胰岛素注射。 适合个人居家使用，但价格较昂贵。
四、糖尿病用药注意事项
4.1 个体化用药
4.2 规律用药
按时用药
过时不补：
- 药物漏服 尽快补服
- 过时太长 直接省略
4.3 合并高血压用药
1.自我血糖监测 自我血糖监测是糖尿病管理中的一个特殊概念，目的是指 导成年糖尿病患者学会自我检测血糖，尤其是正在接受胰岛素治疗的患者和妊娠 期患者，酌情每日餐前、餐后 2 小时、睡前监测血糖 1~4 次，以便根据血糖检 测结果调整饮食、运动及用药剂量，利于综合控制达标。
4.4 防治低血糖
- 自我监测血糖
- 勿与β受体阻断剂同服
- 服用含糖食物，重者送至医院静脉推注 50%葡萄糖
4.5 防治并发症
- 定期检查，从轻症开始预防
- 预防感染 必要时接种疫苗或使用抗生素
- 必要时使用对应并发症治疗药物
4.6 用量调整
- 降糖药联用时，剂量减少
- 其他疾病同时治疗时 定时监测血糖，调整剂量
4.7 糖尿病的自我监测方法
1.在家中采用便携式血糖仪(加血糖试纸)进行血糖自我监测 目前市面上的 血糖仪主要有基于葡萄糖氧化酶电化学法测试和光反射技术测试两种血糖仪，检 测的准确性、精确性和抗干扰能力各不相同。呼吸衰竭、心衰、严重感染、在高 原的患者宜使用后者。
2.尿糖自我监测 当血糖自我监测不能实行时，可用此法替代。现在广泛采 用“试纸条”的葡萄糖氧化酶法，控制目标是尿糖阴性。纸条有试剂的一端浸入到 新鲜尿液中，然后取出试纸条，1 分钟后，将试纸试剂一端改变后的颜色与尿糖 试纸标准比色板比较，根据试纸颜色，判断出尿糖的含量。尿糖检测结果以“+” 表示。一般收集四次、四段尿检测。应注意尿糖试纸的有效期。 2.防治低血糖 提醒患者不要同时使用普萘洛尔等β受体阻断剂，以免掩盖 低血糖反应。一旦发生低血糖反应，如头痛、头晕、饥饿、发抖、出冷汗、心慌、 无力、视力模糊等，立即食用含糖的点心或饮料，重者应立即送医院，静脉推注 50%葡萄糖溶液。待血糖恢复正常后，继续加一次正常饮食，以防低血糖复发。
案例分析 案例:患者，男，81 岁。糖尿病史 15 年，近几个月服用格列齐特 80mg，每 日 2 次。近日患了感冒进食较少，在家中出现头晕跌倒，昏迷 30 分钟后送往医 院。查即刻血糖 2.14mmol。请分析原因。 分析:考虑患者是低血糖引起的昏迷，由于患者饮食过少引起。应教育患者 及家属熟知低血糖的临床表现:如头痛、头晕、饥饿、发抖、出冷汗、心慌、 无力、视力模糊等，以便及时发现，及时进食或饮糖水,严重者应立刻静脉注射 50%葡萄糖 20~40ml。
3.坚持规律用药 患者如果药物漏服应尽快补服，若想起时已接近下一次服 药时间，应直接省略一次剂量，依原定时间继续规律服药。
4.防治并发症 由于糖尿病患者易并发感染，故成人糖尿病患者必要时应接 种一次肺炎球菌疫苗等，以预防感染。同时注意配合使用活血通络的中成药改善 下肢的血液循环，穿宽鞋软垫保护双足不受挤压，减少足趾溃烂，必要时选用敏 感抗生素防治感染。
5.调整用量 糖尿病患者若正在接受糖皮质激素、肠道营养药和其他免疫抑 制剂治疗，应定时进行血糖监测以调整胰岛素用量。
6.合并高血压患者用药 糖尿病患者若合并高血压，建议1型糖尿病患者首 选血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、贝那普利等;2 型糖尿病 患者首选血管紧张素受体拮抗剂，如氯沙坦、缬沙坦等。
五、糖尿病患者的健康教育
对于糖尿病治疗，应采取综合性措施:
- 健康教育与心理治疗:让糖尿病患者获得对糖尿病的正确认知和处理能力;
- 饮食治疗:为糖尿病的药物治疗等奠 定基础。教育患者定时进食，减少碳水化合物的摄取，低脂饮食(饱和脂肪摄入 量不超过总摄入量的 7%)，多食用含膳食纤维高的食品，少吃多餐，戒烟限酒;
- 运动治疗:长期坚持体育锻炼和体力劳动，保持血糖水平的正常。每周至少进 行中等强度有氧体力活动 150 分钟，每周定期测量体重一次;
- 药物治疗:患者 在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药、 降糖中成药或胰岛素，使患者血糖维持正常的状态;
- 病情监测:定期对患者进 行血、尿常规检查及心电图、眼底等检查，适时配合使用降压药(ACEI、ARB 或 者利尿剂)、调脂药(他汀类)，控制血压<130/80mmHg，控制低密度脂蛋白(LDL) <2.6mmol/L。
糖尿病治疗的“五驾马车”：
- 糖尿病教育
- 合理饮食
- 合理运动
- 药物治疗
- 糖尿病监测
5.1 糖尿病教育
- 正确认识糖尿病，了解疾病治疗基本知识
- 端正心态，积极配合降糖治疗
5.2 合理
- 总量控制
- 平衡膳食
- 定时定量
- 少量多餐
5.3 合理饮食
热量与体重相关:
理想体重(公斤)=身高(厘米)-105
食物成分分配
饮食三宜:
- 五谷杂粮
- 鱼、肉、鸡蛋、豆类及豆制品
- 含糖量低的蔬菜和水果:苦瓜、洋葱、香菇、西瓜、草莓、樱桃等
饮食三不宜:
- 脂肪含量高的食物:油炸食品、坚果类
- 糖果、甜品、冰淇淋、等 零食
- 含糖量高的蔬菜和水果: 豌豆、山药、土豆、甘蔗 、山楂、香蕉、荔枝、甜 瓜等
主食应粗细粮搭配摄入
副食多样有质量
副食多样有质量
适合糖尿病患者的食物
- 高纤维食物 玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。
- 低糖蔬菜 韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子、西红柿。
- 高钙食物 虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等。
- 富硒食物 鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等。 此外，芥菜、甘蓝、鲜枣等富含维生素 B 和维生素 C 的食物有利于减缓糖尿病视网膜病变和肾病，苦瓜、洋葱、黄鳝等明显改善多饮、多食、多尿症状。
5.4 合理运动
- 循环渐进
- 量力而行
- 持之以恒
适应症：
- 病情控制稳定的2型糖尿病
- 超重的2型糖尿病-最佳适应症
- 稳定期的1型糖尿病
- 稳定期的妊娠糖尿病
禁忌症：
- 合并各种急性感染
- 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重
- 糖尿病肾病、糖尿病足、眼底病变 血栓、酮症、酮症酸中毒
- 血糖控制不佳
5.5 药物治疗
- 重要辅助手段
- 及早使用合理药物治疗
- 药物:口服降糖药、胰岛素
- 遵医嘱剂量服用，做好血糖监测和记录
- 服药时间尽可能固定
- 注意药物不良反应和禁忌症
5.6 监测血糖
六、总结
参考资料
- 泰州职业技术学院 郑涛 《常见病用药指南》的课件
